1. Bendri duomenys: Kaip Jus sužinojote apie mus

interneto paieška interneto nuoroda telefono informacija reklama spaudoje per pažistamus kitas šaltinis

2. Jūsų vardas, pavardė, gyvenamoji vieta:

3. Jūsų el.paštas, tel.Nr.:

4. Jūsų amžius, lytis, ūgis, svoris, profesija ar veiklos pobūdis:

5. Kaip seniai prasidėjo problemos su plaukais ir jų trumpas aprašymas (pvz. plaukų būklės pakitimas per šį periodą ir pan.) ?

6. Plaukų paretėjimas ?

NėraLengvasVidutinisStiprusLabai stiprus

7. Bendros savijautos būklės trumpa charakteristika:

Chroniniai susirgimai šiuo metu ir jei taip, tai kokie ?

Medikamentoziniai gydymai šiuo metu ir jei taip, tai kokie ?

Kitų vaistų naudojimas šiuo metu ir jei taip, tai kokių ?

Ar dažnai patiriate nervinius stresus ?

Paskutinių 5 metų bėgyje:

Chirurginiai / operaciniai įsikišimai  
Narkozė  
Hormonalinių preparatų kursai  
Antibiotikų kursai  
Alergijos  

Gyvenimo eigoje perneštos sunkios ligos ir jei taip tai kokios ?

8. Plaukų problemos pas artimus giminės ir jei taip, tai kokios ?

9. Žinomos tėvų perneštos sunkios ligos ir jei taip, tai kokios ?

10. Jūsų galvos odos būklė:

Normali  
Riebi  
Sausa  
Mišri  

Pleiskanos:

Nėra  
Kartais  
Dažnai  
Pastoviai  
Byra  

Nežėjimas:

Nėra  
Kartais  
Lengvas  
Stiprus  
Labai stiprus  

Padidėjęs jautrumas ar alergiškumas:

Nėra  
Kartais  
Dažnai  
Pastoviai  
Labai stiprus  

11. Jūsų plaukų tipas:

Normalūs  
Riebūs  
Sausi  
Mišrūs  
Pažeisti  

Forma ir rūšis:

Tiesus  
Sūkuriuoti  
Garbanuoti  
Ilgi  
Ploni  
Skilinėjantys  

Natūrali spalva ir ilgis:

12. Jūsų plaukų priežiūra: kaip dažnai plaunate plaukus ?

Dažniau kaip kartą per dienąKasdienKas antrą dieną2 kartus per savaitę1 kartą per savaitęRečiau 1 karto per savaitę

Šampūnai (komerciniai / gydomieji, pasirinkimo kriterijus ir pan.):

Balzamai / kondicioneriai / kaukės (pasirinkimo kriterijus ir pan.):

Šukuosenos formavimo priemonės (lakai / žėlė / geliai / musai / pūtos ir pan.):

Plaukų dažymas ir jei taip, tai kaip dažnai ir kaip seniai ?

Plaukų šviesinimas / peroksidavimas ir jei taip, tai kaip dažnai ir kaip seniai ?

Plaukų cheminis sušukavimas ir jei taip, tai kaip dažnai ir kaip seniai ?

Kaip dažnai kerpate plaukus ?

Kartą per savaitę ir dažniauKartą per mėn.Kartą per 2 mėn.Kartą per 3 mėn ir rečiau Tik galiukus

13. Plaukų gydymas ir jei taip, tai koks ?

14. Specifinės dietos / raciono ypatingumai ?

15. Maisto papildai / vitaminai ir jei taip, tai kokie ?

16. Rūkymas ir jei taip, tai kaip seniai ir kiek cigarečių per dieną ?

17. Jūsų pastabos:

Jūsų klausimas ?